Transcurridos 20 años de la clamorosa reforma es necesario analizar sus resultados desde un perfil estructural y holístico que responda al interrogante pendiente desde 1993: La aplicación del modelo de libre mercado con regulación en el sistema de salud pública genera equidad social o por el contrario profundiza la pobreza? La realidad parece dar razón de las premisas e hipótesis que apuntan a mirar en la más cruda implementación del modelo mercantil, un dilema de valores introduciendo al sistema de salud pública en una crisis estructural que involucra factores sociales, económicos y políticos.
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En el caso colombiano, la reforma al sistema de salud se inició con la expedición de la Ley 100 de 1993 que creó el Sistema de Seguridad Social Integral basándose en los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación. En contraste con estos postulados, desde el inicio de su aplicación se auguraba que este paradigma incrementaría las desigualdades sociales frente a unos mecanismos de regulación estatal ineficientes3.
La reforma al sistema general de seguridad social en salud, recoge un marco conceptual que partiendo de la nueva concepción del gasto público social le es lógicamente permitido al definir factores como el principio de exclusión, identificar al usuario, cuantificación del subsidio monetario y la posibilidad de ser administrado por una entidad privada4. En estas circunstancias, en una metamorfosis economicista el paciente pasó a ser el cliente del naciente negocio, y en la relación mercantil costo-beneficios los principios de respeto a la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia pasaron a segundo nivel de importancia. El principio de equidad, en defecto, no trasciende el carácter asistencialista del subsidio estatal que evidencia la discriminación positiva contemporánea5.
Durante los últimos veinticinco años, las reformas de los sistemas de salud latinoamericanos, orientadas por las ideas neoliberales del Banco Mundial, determinaron cambios sustanciales en la administran de los recursos y la atención a la población. En el caso colombiano en su administración cargada de tecnicismo e indicadores de eficiencia y productividad se refleja la incidencia de la teoría del capital humano donde prima lo económico sobre lo social. Por una parte, se ha pregonado la defensa de los principios de equidad, eficacia, calidad y satisfacción del usuario, y por otra, se busca la descentralización de los servicios, la privatización y la delimitación de los planes de beneficios19.
Para poder implementar las políticas recomendadas por el Banco Mundial en un país como Colombia, se hacía necesario que existiera armonía entre su normatividad y los requerimientos del Banco. Así, la reforma de la salud implementada en la Ley 100 de 1993, fue una respuesta a esa necesidad20. Uno de los retos de esta ley fue lograr que el naciente Sistema General de Seguridad Social en Salud respetara el derecho inalienable a la salud consagrado en la Constitución de 1991. En el artículo 48 de la Carta Magna colombiana se enuncia: "La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado". En el artículo 49 se establece que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado21.
Desde la creación del Sistema general de salud mediante la Ley 100 de 1993, ha sido reformado por las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y por decretos y disposiciones diversas que no han solucionado el problema de fondo22. El último intento de salvar un sistema de salud en crisis desde el momento de su concepción es la Ley estatutaria No 1751 del 16 de febrero de 2015 donde, luego de transcurrido 22 años de la implementación del modelo de mercado, se define Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud23.
En Un estudio económico de costo-equidad, realizado por el profesor de la Universidad Nacional de Colombia Javier Eslava Schmalbach, demostró que la inequidad en salud todavía es un problema en Colombia. Aunque con los años la inversión ha aumentado, la inequidad ha mantenido un comportamiento inestable. El investigador fue claro en señalar que el error ha sido que la reforma siempre se ha enfocado a mejorar la afiliación al servicio, aunque ello no avala el acceso, éste no garantiza que la calidad de atención sea buena y, a su vez, la calidad de atención no asegura que los resultados finales sean buenos. Por tanto, a lo que se debería apuntar cuando se evalúe la equidad en salud es que esta sea mejor para los colombianos, en cuanto a los resultados24.
De este modo, la opinión le pasa una cuenta de cobro al Gobierno por una crisis que no ha hecho más que profundizarse con los años. Desde hace más de una década se han venido anunciando, de manera fastuosa, salvadoras medidas de choque para enderezar el rumbo de la salud: la emergencia social; las Leyes 1122 de 2007 que pregonó el mejoramiento de la prestación de los servicios al usuario y 1438 de 2011 que establece: "La unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera"29. Pese a reformar el sistema, estos intentos fallidos acabaron siendo un saludo a la bandera, y un rosario incontable de decretos, resoluciones y medidas administrativas que han terminado de enredar la madeja del problema en esta encrucijada social.
Sabía usted que con la reforma a la Salud... Garantiza la afiliación al sistema de salud de todos los que vivimos en Colombia y nacionaliza la atención, es decir que a partir del año 2013 todas las personas seremos atendidas a lo largo y ancho del país sólo presentando nuestro documento de identidad sin importar nuestro lugar de origen. Hace más equitativo el sistema de salud, porque los colombianos recibiremos los mismos beneficios y podremos gozar de un plan de salud igual para todos sin discriminación. Ordena hacer una actualización integral del plan de beneficios antes del 31 de diciembre de 2011 y, a partir de esa fecha, cada dos años se deberá actualizar con base en las necesidades, estudios y adelantos científicos y tecnológicos, con el fin de garantizar la calidad en la prestación de los servicios. Nos deja escoger la EPS que más nos guste para que nos atienda. Ministerio de la Protección Social República de Colombia Información adicional www.minproteccionsocial.gov.co 2ff7e9595c
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